Pour revenir sur les événements toujours d’après l’enquête réalisée par les inspecteurs, l’homme aurait été écrasé par un sélecteur de billes alors qu’il était en train de remplacer une roue dentée à la tête d’un monte-billes. Il aurait échappé une douille sur un convoyeur à déchets et un électromécanicien aurait enclenché l’arrêt d’urgence de ce convoyeur, ce qui a aussi provoqué la chute du sélecteur de billes, écrasant mortellement le travailleur.

Il a été conclu par la CNESST que la valve manuelle d'air comprimé alimentant la valve électromécanique qui contrôlait l'ouverture et la fermeture du sélecteur de billes était ouverte et non cadenassée et que la politique de l'employeur en matière de cadenassage était déficiente. En temps normal, si la machinerie avait été cadenassée, l’arrêt d’urgence n’aurait pas provoqué la chute de l’appareil.

La CNESST a émis plusieurs recommandations pour éviter qu'un tel accident se reproduise. D’abord, l’entreprise doit s'assurer que les procédures de cadenassage sont élaborées par des personnes compétentes qui ont une connaissance approfondie de la machine, notamment en ce qui concerne les sources et les formes d'énergie en présence, susceptibles d'occasionner des situations dangereuses. Elle doit aussi faire en sorte que les personnes ayant accès à la zone dangereuse de la machine sont formées et informées sur les méthodes de contrôle des énergies applicables, vérifier que les procédures de cadenassage sont à jour et affichées sur le lieu de travail et s'assurer que les procédures de cadenassage sont appliquées rigoureusement.

En 2017, un accident semblable a eu lieu chez Bois d’œuvre Cedrico inc. et la CNESST avait ordonné à l’employeur de modifier son programme de prévention afin d’y inclure des mesures de contrôle rigoureuses concernant le cadenassage. Le rapport d’enquête sera envoyé au ministère de l’Éducation pour qu’il soit utilisé dans les établissements de formation de mécanique industrielle afin de sensibiliser les futurs travailleurs de cette industrie.